Versicherungsprozesse - Leistungsabrechnung

1. Erbringung der Leistung
   Ein Leistungserbringer (z.B. Arzt) erbringt eine medizinische Leistung für einen Versicherten.
   
   
2. Rechnungsstellung
   Der Leistungserbringer stellt eine Rechnung über die erbrachte Leistung aus. Diese Rechnung muss bestimmte gesetzliche und vertraglich vereinbarte Kriterien erfüllen. Oft werden spezielle Codes verwendet, um Diagnosen und erbrachte Leistungen genau zu spezifizieren.
   
   
3. Einreichung der Rechnung bei der Krankenkasse
   Die Rechnung wird direkt bei der Krankenkasse des Patienten eingereicht oder, im Falle von Privatpatienten, vom Patienten zur Erstattung eingereicht.
   
   
4. Prüfung der Rechnung
   Die Krankenkasse prüft die Rechnung auf ihre Richtigkeit, Vollständigkeit und Konformität mit den vertraglichen Vereinbarungen. Dies beinhaltet oft eine Überprüfung darauf, ob die abgerechneten Leistungen medizinisch notwendig waren.
   
   
5. Zahlung
   Nach erfolgreicher Prüfung wird die Rechnung von der Krankenkasse beglichen. Bei Unstimmigkeiten kann es zu Rückfragen oder zur Ablehnung von Teilen der Rechnung kommen.

Der EBM ist das zentrale Regelwerk für die Abrechnung ärztlicher Leistungen im Rahmen der GKV. Er legt fest, welche Leistungen von den Kassenärzten erbracht und wie diese vergütet werden. Der EBM ist in Ziffern gegliedert, die spezifische medizinische Leistungen repräsentieren und mit einem Punktwert versehen sind. Die Vergütung berechnet sich dann aus dem Produkt der Punktzahl und einem festgelegten Punktwert, der regional variieren kann. Die Anwendung des EBM erfordert eine genaue Kenntnis der zutreffenden Ziffern für die durchgeführten Behandlungen und deren korrekte Dokumentation.

Für die Abrechnung von Krankenhausleistungen wird das DRG-System verwendet. Dieses klassifiziert Krankenhausfälle anhand der Diagnosen, durchgeführten Prozeduren, des Alters, des Geschlechts sowie weiterer Faktoren in eine von mehreren hundert Fallgruppen. Jeder Fallgruppe ist ein Relativgewicht zugeordnet, das, multipliziert mit einem Basisfallwert, die Vergütung bestimmt. Das DRG-System zielt darauf ab, eine leistungsgerechte und effiziente Krankenhausversorgung zu fördern. Die korrekte Zuordnung zu einer DRG erfordert eine umfassende Dokumentation aller relevanten Informationen.

Die GOÄ regelt die Abrechnung ärztlicher Leistungen für Privatpatienten und wird in bestimmten Fällen auch bei gesetzlich Versicherten angewendet, etwa bei individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL). Sie ähnelt in ihrer Struktur dem EBM, setzt jedoch andere Schwerpunkte in der Bewertung der Leistungen. Die GOÄ enthält ebenfalls Ziffern, die spezifische Leistungen repräsentieren, und legt die dafür anfallenden Gebühren fest. Die Kenntnis der GOÄ ist insbesondere für Ärzte in der Privatpraxis von Bedeutung.

Die UV-GOÄ findet Anwendung bei der Behandlung von Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten, die von der gesetzlichen Unfallversicherung abgedeckt sind. Sie regelt, welche Leistungen abgerechnet werden können und wie die Vergütung erfolgt. Ärzte müssen daher auch mit der UV-GOÄ vertraut sein, um Leistungen im Rahmen der Unfallversicherung korrekt abzurechnen.

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) in Deutschland zeichnet sich durch ihren umfassenden Leistungskatalog aus, der darauf abzielt, eine grundlegende medizinische Versorgung für alle Versicherten sicherzustellen. Dieser Leistungskatalog definiert präzise, welche medizinischen Leistungen von den Krankenkassen übernommen werden. Er umfasst eine breite Palette an Leistungen, von ärztlichen Behandlungen über Medikamente und Krankenhausaufenthalte bis hin zu Vorsorgeuntersuchungen, um nur einige zu nennen. Der Zugang zu diesen Leistungen basiert auf dem Solidaritätsprinzip, welches das Fundament der GKV bildet.

Neben den standardmäßig abgedeckten Leistungen existieren die sogenannten individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL), die nicht im regulären Leistungskatalog der GKV enthalten sind. IGeL können beispielsweise Reiseimpfungen, spezielle Vorsorgeuntersuchungen, die über den gesetzlichen Rahmen hinausgehen, oder ästhetische Eingriffe umfassen. Die Kosten für diese Leistungen müssen die Patientinnen und Patienten in der Regel selbst tragen, es sei denn, sie haben eine entsprechende private Zusatzversicherung abgeschlossen.

Ein weiteres wichtiges Element der GKV sind die Zuzahlungen, die dazu dienen, die Kostenbeteiligung der Versicherten an bestimmten Leistungen zu regeln. Diese Zuzahlungen sind für einige Leistungen des Leistungskatalogs erforderlich und sollen das Bewusstsein der Versicherten für die Kosten im Gesundheitssystem schärfen und zu einer wirtschaftlichen Inanspruchnahme von Leistungen beitragen.

Die Höhe der Zuzahlung variiert je nach Art der Leistung und ist in der Regel prozentual zum Preis der Leistung festgelegt, wobei sowohl Mindest- als auch Höchstbeträge gelten. Bei Heilmitteln, wie Krankengymnastik oder Logopädie, besteht die Zuzahlung aus einem prozentualen Anteil des Preises zuzüglich eines festen Betrags

Für Versicherte, die eine bestimmte finanzielle Belastungsgrenze erreichen – in der Regel ein bestimmter Prozentsatz ihres Bruttoeinkommens – besteht die Möglichkeit, eine Befreiung von weiteren Zuzahlungen im laufenden Jahr zu beantragen. Ebenso können schwer kranke Patientinnen und Patienten unter bestimmten Voraussetzungen von Zuzahlungen befreit werden.

Das deutsche Gesundheitssystem basiert auf zwei grundlegenden Versicherungsprinzipien: dem Sachleistungsprinzip, das in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vorherrscht, und dem Kostenerstattungsprinzip, das üblicherweise bei privaten Krankenversicherungen (PKV) Anwendung findet. Beide Prinzipien bestimmen, auf welche Weise medizinische Leistungen abgerechnet werden und wie Patienten an diesem Prozess beteiligt sind.

Gesetzlich Versicherte in Deutschland haben grundsätzlich das Recht, zwischen dem Sachleistungs- und dem Kostenerstattungsprinzip zu wählen. Während die meisten gesetzlich Versicherten das Sachleistungsprinzip bevorzugen, um von der direkten Abrechnung zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen zu profitieren, entscheiden sich einige für das Kostenerstattungsprinzip, um mehr Flexibilität bei der Auswahl ihrer medizinischen Behandlungen und Leistungserbringer zu haben.

Das Sachleistungsprinzip stellt das Kernstück der GKV dar. Es basiert auf dem Solidaritätsprinzip, bei dem die Versichertengemeinschaft für die Kosten der medizinischen Versorgung ihrer Mitglieder aufkommt. Unter diesem Prinzip rechnen Ärzte und andere Leistungserbringer (wie Krankenhäuser) die erbrachten medizinischen Leistungen direkt mit den Krankenkassen ab. Die Patienten erhalten die medizinischen Leistungen somit direkt ("in Sachleistung"), ohne finanziell in Vorleistung treten zu müssen. Dieses System vereinfacht das Verfahren für die Versicherten erheblich, da sie sich nicht um die Abrechnungsdetails kümmern müssen und der Zugang zur notwendigen medizinischen Versorgung unabhängig von ihrer finanziellen Situation gewährleistet ist.

Im Gegensatz dazu steht das Kostenerstattungsprinzip, das hauptsächlich in der PKV üblich ist, aber auch gesetzlich Versicherten unter bestimmten Bedingungen zur Verfügung steht. Nach diesem Prinzip bezahlen Patienten die medizinischen Leistungen zunächst selbst und reichen anschließend die Rechnungen bei ihrer Krankenversicherung zur Erstattung ein. Die Krankenkasse erstattet die Kosten in Höhe des Betrags, der auch bei Anwendung des Sachleistungsprinzips übernommen worden wäre. Eventuelle Mehrkosten, die über diesen Betrag hinausgehen, müssen von den Patienten selbst getragen werden. Dieses Prinzip bietet den Versicherten eine größere Flexibilität und Wahlfreiheit hinsichtlich der Inanspruchnahme von Leistungen und Leistungserbringern, erfordert jedoch eine höhere Eigenverantwortung und finanzielle Vorleistung.

Die Abrechnung ärztlicher Leistungen bei gesetzlich Versicherten in Deutschland ist durch ein mehrdimensionales System gekennzeichnet, das verschiedene Faktoren einbezieht, um sicherzustellen, dass die Kosten korrekt und gerecht verteilt werden. Hauptpfeiler dieses Systems sind:

• In Arztpraxen
  Vertragsärztliche Leistungen in Arztpraxen werden nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abgerechnet. Der EBM listet ärztliche Leistungen und legt fest, wie viele Punkte jede Leistung wert ist. Diese Punkte werden dann mit einem festgelegten Punktwert multipliziert, um die Vergütung zu bestimmen.
  
  
• In Krankenhäusern
  Stationäre Krankenhausleistungen werden nach dem DRG-System abgerechnet, welches die Behandlungen in Fallpauschalen kategorisiert. Jede DRG steht für eine spezifische Patientengruppe mit ähnlichen Diagnosen und Behandlungen und hat ein festgelegtes Relativgewicht, das zur Berechnung der Vergütung herangezogen wird

• Kassenleistungen
  Dies sind die Leistungen, die von den gesetzlichen Krankenkassen abgedeckt und nach dem EBM oder DRG-System abgerechnet werden.
  
  
• IGeL
  Individuelle Gesundheitsleistungen, die nicht im Katalog der gesetzlichen Krankenkassen enthalten sind, werden nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet. Diese umfassen beispielsweise bestimmte Vorsorgeuntersuchungen oder ästhetische Eingriffe, die der Patient in der Regel selbst bezahlt.

• Sachleistungsprinzip
  Hier rechnet der Leistungserbringer direkt mit der Krankenkasse ab, ohne dass der Patient in Vorleistung gehen muss.
  
  
• Kostenerstattungsprinzip
  Der Patient bezahlt die Leistungen zuerst selbst und reicht dann die Rechnung bei der Krankenkasse ein, die die Kosten erstattet, die sie auch im Sachleistungsprinzip übernehmen würde.

• Allgemeine Krankenversicherung
  Hier gelten die oben beschriebenen Abrechnungsprinzipien EBM und DRG.
  
  
• Unfallversicherungsträger
  Bei Arbeits-, Wege- und Schulunfällen sowie Berufskrankheiten kommt die Gebührenordnung für Ärzte bei Unfallversicherungsträgern (UV-GOÄ) zur Anwendung. Diese sieht in der Regel eine höhere Vergütung vor als die GKV und ist auf die besonderen Bedingungen dieser Fälle ausgerichtet.

Überblick, wie ärztliche Leistungen bei gesetzlich Versicherten abgerechnet werden:

1. Vertragsärztliche Leistungen in Arztpraxen
   Hier wird der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) angewandt, der ein umfangreiches System von Regeln und Punktwerten ist, die festlegen, wie ambulante ärztliche Leistungen abgerechnet werden.
   
   
2. Stationäre Krankenhausleistungen
   Für diese wird das Diagnosis Related Groups-System (DRG-System) verwendet, ein Klassifikationssystem, das Patienten auf Basis ihrer Diagnose und Behandlung in eine von mehreren hundert Gruppen einordnet, die jeweils mit einem festen Betrag vergütet werden.
   
   
3. Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)
   Diese werden nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet, welche die Abrechnung medizinischer Leistungen von Privatpatientinnen und -patienten sowie in Ausnahmefällen auch von gesetzlich Versicherten regelt.
   
   
4. Leistungen bei gesetzlich Versicherten mit Kostenerstattungsprinzip
   Auch hier kommt die GOÄ zum Einsatz.

Zusätzlich gibt es eine Kategorie für die Abrechnung von Leistungen bei Arbeits-, Wege- und Schulunfällen sowie Berufskrankheiten, die nach der Gebührenordnung für Ärzte bei Unfallversicherungsträgern (UV-GOÄ) abgerechnet werden.

Zu beachten ist, dass die GOÄ in der Regel höhere Gebühren als der EBM festlegt, was bedeutet, dass gesetzlich Versicherte im Kostenerstattungsprinzip eventuell Mehrkosten selbst tragen müssen.

Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) sind integraler Bestandteil des Gesundheitssystems in Deutschland und übernehmen als Selbstverwaltungsorgane der niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten eine Schlüsselfunktion im Abrechnungswesen mit den gesetzlichen Krankenkassen. Sie stellen das Bindeglied zwischen den individuellen Praxen und den gesetzlichen Krankenversicherungen dar.

Die KVen haben eine Vermittlerfunktion und sind für die korrekte Abrechnung, Prüfung und Weiterleitung der ärztlichen Leistungen an die Krankenkassen zuständig. Sie garantieren, dass die Abrechnungen den gesetzlichen Vorgaben und den vertraglichen Vereinbarungen entsprechen.

Ärztinnen und Ärzte reichen ihre Quartalsabrechnungen bei der zuständigen KV ein. Die KV prüft diese Abrechnungen auf Plausibilität und Richtigkeit und leitet sie anschließend an die Krankenkassen weiter. Daraufhin zahlen die Krankenkassen eine Gesamtvergütung an die KV.

Die Gesamtvergütung, die von den Krankenkassen an die KV überwiesen wird, besteht aus zwei Hauptkomponenten:

• Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV):
• • Die MGV wird auf Grundlage der Morbiditätsstruktur, also der Krankheitslast der Versicherten in einer bestimmten Region, berechnet. Sie berücksichtigt Faktoren wie Alter und Geschlecht der Versicherten sowie die Prävalenz bestimmter Krankheiten.
    
    
  • Die MGV unterliegt einer Budgetierung, was bedeutet, dass sie gedeckelt ist. Falls eine Ärztin in ihrer Praxis zum Beispiel 100 Infusionen nach der Krankheitslast legen könnte, aber 120 legt, wird sie nur für die im Budget vorgesehenen 100 Infusionen vergütet.
    
    
• Extrabudgetäre Gesamtvergütung (EGV):
• • Die EGV umfasst Leistungen, die nicht budgetiert sind und daher in voller Höhe vergütet werden. Hierzu gehören bestimmte Leistungen, die gesondert gefördert werden, wie Impfungen, Früherkennungsuntersuchungen, ambulante Operationen und Mutterschaftsvorsorge.
    
    
  • Diese Leistungen werden außerhalb der MGV vollständig vergütet, unabhängig davon, wie oft sie erbracht werden.

Nachdem die Gesamtvergütung von den Krankenkassen an die KV gezahlt wurde, verteilt die KV diese Mittel entsprechend des Honorarverteilungsmaßstabes an die einzelnen Ärzte und Praxen. Dieser Maßstab ist ein komplexes Regelwerk, das festlegt, nach welchen Kriterien das Geld unter den Leistungserbringern aufgeteilt wird.